“麻醉剂很有可能阻碍了信息的向上传递,”桑德斯说。

文章作者:管理一号 | 2019-04-03
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来历:举世科学

现有依据标明,每 20 个患者中就有 1 个或许在全身麻醉中意外复苏。绝大多数人往后不会记住这段阅历,但少数人会清楚地记住那种惊骇的体会,构成伤口回忆。麻醉在现代医学中扮演着重要人物,研讨人员还在尽力探求其间机制,然后为患者带来更好的医疗体会。

哪怕一件很小很小的作业,也能触发唐娜·彭纳(Donna Penner) 对十多年前一次手术的伤口性回忆。她极度惧怕被关在车里,即使是衣服穿得不对劲也会加重她的焦虑。“我的脖子上不能有任何紧的东西,因为这使我感到窒息,”唐娜说道。

唐娜本年 55 岁。45 岁生日前,因为严峻的月经过多和痛经问题,她的家庭医生主张经过探求性手术来寻觅原因。

那本应该是一个惯例手术,可是因为一些不知道的原因,全身麻醉失效了。

医生刚刚切开腹部时,唐娜复苏了。并且,因为麻醉药物使她的身体仍处于麻木状况,她无法宣布任何信号来通知医生。她只能生硬而无助地躺在手术台上,让外科医生探求她的身体,体会着无法言说的苦楚。“我想,‘完了,我就要这样死在手术台上了;我的家人永久不会知道我终究几个小时阅历了什么,底子没有人留意到我的状况。’”

这种挥之不去的心思伤口剑拔弩张,并依然令她 “每天晚上做两三个噩梦”。她现已请了病假,然后损失了独立性。她觉得自己永久无法从十多年前的暗影中走出来,“这是一种终身拘禁”。

多年来,术中知晓(anaesthesia awareness)一向笼罩在奥秘之中。虽然像唐娜的这种极点阅历非常稀有,但现在依据标明大约 5% 的患者或许在手术台上醒过来——也有或许更多。

多亏了药物的忘掉作用,这些人中的大多数无法回忆起这段阅历的任何细节;但咱们是否应该重视这件作业,这既是一个实际问题,也是一个哲学问题。

“我什么都做不了”

经过一段很长的电话采访,唐娜在加拿大曼尼托巴省阿尔托纳镇(Altona)家中叙述了她的阅历。

她说,她在手术的准备阶段就感到焦虑,可是她之前做过全身麻醉,并没有呈现严峻的问题。她被推入手术室,放到手术台上,承受了第一次麻醉。她很快就模含糊糊地睡着了,想着“开端了”。

当她醒来时,她能听到护理们在手术台旁繁忙的声响,并感觉到有人在她的腹部上擦洗——可是她以为手术现已完毕了,他们仅仅在整理。“我还在想,’天哪,你平白无故就这么焦虑’。”直到听到外科医生问护理拿手术刀时,她忽然了解了本相:手术并没有完毕,它乃至还没开端。

接下来,她感觉到刀刃抵住了她的腹部,这是外科医生在划开第一个切断,发作了极大的苦楚。她测验着坐起来说话——可是因为神经肌肉阻滞剂的作用,她的身体却是麻木的。“我感到如此……如此的无力。我什么都做不了。我不能动,不能尖叫,不能睁开眼睛,”她说,“我企图哭泣,仅仅为了让眼泪顺着我的脸颊流下来,让他们可以留意到出事了。可是我无法流泪。”

这种挫折感是巨大的。“感觉就像有人坐在我身上,紧紧地压着我,而我便是什么都做不了。”

终究,她企图将一切的留意力会集在移动一只脚上,她可以悄悄晃动那只脚。当一个护理将手放在她的脚上时,她感觉到难以置信的摆脱。可是,在她再次晃动那只脚之前,护理现已松开了手。她一共测验了三次,可是每一次的成果都是相同的。“我非常懊丧,因为我知道那是我仅有的交流办法,但却没有用。”

唐娜的苦楚本应该在医生完结手术的时分中止。但跟着神经肌肉阻滞剂开端失效,她开端把舌头在刺进嗓子的管子周围活动;她想,这是一种向医务人员暗示她清醒的办法。不幸的是,医务人员误解了她想要交流的测验,并过早地撤回了管子,而此刻麻醉剂还未失效到足以让她的肺独立作业。“就这样,我躺在手术台上,他拿走了我的生命支撑,我的氧气,我无法呼吸,”唐娜说道。她以为她就要死了。

这时,她发作了一种魂灵出窍的感觉,并感到手术室开端变得悠远。作为一个坚决的基督教徒,她说那一刻她觉得是天主和自己在一起。直到医务人员恢复了氧气供给后,她才感觉被拉回了手术室,清醒过来,哭了。

那种苦楚和惊骇,以及彻底的无助感依然继续到今日——精神伤口使她被逼休病假,然后脱离了作业岗位。这意味着她失去了独立和自傲,抛弃了她与老公树立的许多期望和愿望。“我只能待在家里,看着一切的街坊早上匆忙脱离家门,跳上车,出发去上班,这太艰难了。我做不到。”

绘图:Andrea Ucini/Mosaic

被“偷走”的时刻

麻醉是医学的奇观。研讨人员还在尽力探求麻醉的原理,以及麻醉失效时的景象,期望在下降术中知晓的危险方面获得发展。并且,跟着对麻醉状况的进一步了解,咱们乃至可以使剩余认识为咱们所运用——以医疗催眠的方式。

麻醉医生可以运用各式各样的止痛药和使认识含糊的药物,具体的挑选取决于手术操作和患者的特定需求。一般,麻醉的意图不是使人损失认识,而仅仅消除身体特定部位的感觉,这称为部分麻醉。你也或许会被给予镇定剂,它会使你进入一种昏昏欲睡的放松状况,可是不会彻底消除你的认识。

相比之下,全身麻醉的意图是发明一种无反响的药物诱导昏倒或许是受操控的无认识,这种状况比睡觉更深,更脱离现实,人们对这期间的阅历无任何回忆。正如威斯康星大学麦迪逊分校的麻醉医生罗伯特·桑德斯(Robert Sanders)所说的那样:“咱们明显是从这个人的阅历中消除了这段时刻。”

咱们依然无法切当了解为什么麻醉剂会使人认识含糊,但科学家以为它们与大脑中的多种化学物质(即神经递质)发作了相互作用。这些化学物质可以加强或削弱神经元的活动,尤其是参加大脑不同区域之间的广泛联络。

“麻醉剂很有或许阻挠了信息的向上传递,”桑德斯说。身体信号无法向上传递时,认识就会暂时崩溃,变成一块白屏,无法处理或许呼应身体的信号。

当然,在临床上有许多杂乱的要素需求考虑。麻醉医生或许会挑选一种药物来引起暂时昏倒,再用另一种药物来坚持昏倒状况。他们还要考虑许多要从来决议用药剂量,例如患者的年纪和体重、是否抽烟或许服药、疾病性质等等。

许多手术也运用神经肌肉阻滞剂。例如,在英国施行的全身麻醉中将近一半会一起运用神经肌肉阻滞剂。这些药物使身体暂时麻木,避免其发作痉挛和反射来搅扰手术,并且不需求将麻醉剂的剂量提高到危险的水平。

神经肌肉阻滞剂还可以让气管插管术更轻松。气管插管可以使气道坚持疏通,一起供给氧气和药物,并避免胃酸进入肺部。假如麻木剂也阻挠了隔肌和腹腔肌肉的运动,则有必要运用呼吸机来辅佐患者呼吸。

这一切使得麻醉既是科学,也是艺术。在绝大多数的状况下,麻醉的作用非常好。现在全世界的麻醉医生每年都会使数百万人堕入昏倒,然后安全地让他们复苏。这不仅仅是为了削减患者的直接苦楚;假如没有杰出的全身麻醉,许多最具侵入性、却能解救生命的手术将彻底不或许施行。

可是,和任何医疗手术相同,麻醉也存在杂乱要素。一些人或许天然生成具有较高的麻醉阈值,这意味着药物不足以把他们的大脑活动下降至认识含糊。在大出血损害等特别状况下,麻醉师还或许被逼运用较低剂量的麻醉剂来保证患者的安全。另一个或许的难点在于核算不同药物的有用作用时刻,以保证所谓的诱导剂量(使你入眠)不会在坚持剂量(以坚持无认识)作用之前失效 。

某些状况下,你可以在外科医生拿起手术刀之前,经过抬起或放下你的四肢乃至说话来通知他们麻醉剂没有作用。可是,假如你一起被运用了神经肌肉阻滞剂,那么这些就不或许了。不幸的是,一小部分人或许在手术的部分或悉数时刻内都清醒地躺着,却没有任何办法表达他们的窘境。

不记住不代表未发作

世界各地的许多项目都企图记载像唐娜这样的阅历,其间一些最具体的剖析来自华盛顿大学的术中知晓挂号处。该项目成立于 2007 年,现已搜集了 340 多份陈述,大多来自于北美。虽然这些陈述是保密的,其间一些细节现已出书,读起来很有启示含义。

几乎一切参加挂号的患者都说,他们在全身麻醉的状况下听到了说话声或其他声响。(手术期间患者的眼睛一般是闭着的,所以视觉体会相对不太常见。)

“我听出了音乐的类型,还企图揣摩外科医生为何挑选这种音乐,”一位患者通知挂号处。而另一位陈述:“我听到周围有一些声响。他们好像很惊惧。我听到他们说我没救了。”

正如你所料,绝大多数报导中还包含苦楚陈述,份额超越 70%。一个人写道:“我感觉到四个切断有刺痛和炙烤感,像一把尖利的刀子在切开手指相同。然后是灼热和无法忍受的苦楚。

“我能清楚地记住手术中的两部分,”一个患者写道,手术中他的股骨上打了一个很大的洞,“我听到钻孔声,感到了苦楚,感觉振荡一向向上传到了我的臀部。接下来是我的腿被移动和敲‘钉子’的砰砰声。”他说,那种苦楚感“几乎无法幻想”。

可是,许多人发现最令人苦楚的是肌肉阻滞剂的麻木作用。首要,它会让你感觉自己并没有在呼吸——一个患者称这种感觉 “可怕到难以忍受”。其次,它会形成一种无助感。另一个患者写道:“我在脑筋里尖叫,喊着各式各样的话,比方‘他们不知道我醒了,我得睁开眼睛暗示他们’。”

更糟糕的是,因为不知道为什么自己清醒了但无法动弹,一切的这些惊惧会被进一步扩大。“他们无法了解为什么会发作这样的作业。”华盛顿大学的克里斯托弗·肯特(Christopher Kent)说道,他是那篇病例陈述的一起作者。他说,这会导致许多患者开端惧怕自己行将死去。“这是最糟糕的麻醉阅历。”

术中知晓终究有多常见,这取决于评价的办法,不同办法得出的评价成果不同。不过从依赖于患者陈述的评价来看,这种状况的发作非常稀有。

最大最彻底的查询之一是由英国和爱尔兰的两个麻醉医生协会展开的第五次国家审计项目,在这次查询中英国和爱尔兰的每一个公立医院都要陈述其一年内发作的一切术中知晓事情。2014 年宣布的成果发现,麻醉觉悟的整体发作率是 1/19000。假如麻醉剂包含麻木药物,那么这个值会更高,大约是 1/8000。这是意料之中的,麻木药物的增加阻挠了患者在为时已晚之前提示麻醉医生有问题。

这么低的数字是一个令人欣慰的音讯。正如其时媒体报导的那样,你在手术期间逝世的或许性比醒来更大,这证明了许多医生的猜测,他们以为术中知晓危险非常小。

不幸的是,这些数字很或许被轻视了。首要,国家审计项目依赖于患者自己直接向医院提交的陈述——可是许多患者或许会觉得不能或不愿意提及这段阅历,他们甘愿将它抛诸脑后。

药物本身的失忆作用也需求考虑。“麻醉药物搅扰了你编码回忆的才能,”伦敦圣·乔治医院的住院医生彼得·欧多尔说,“消除回忆所需的剂量低于消除认识的剂量。因而在认识消失之前,人的回忆力现已彻底消失。”所以,事实上或许有更多的人在手术中恢复了认识,仅仅他们往后不记住罢了。

为了研讨这一现象,研讨人员运用了所谓的前臂孤立技能(isolated forearm technique)。在诱导麻醉期间,医务人员在患者的前臂上绑一个止血带,以推迟神经肌肉药物经过手臂。这答应患者在进入麻醉后短时刻内还可以活动手掌,因而医务人员可以要求他们经过攥拳来答复两个问题:你是否有认识;假如有,有没有感觉到任何苦楚。

威斯康星大学麦迪逊分校的罗伯特·桑德斯近期与英国、欧洲和新西兰的六个医院的搭档协作进行了迄今为止对此类现象的最大规划的研讨。在所研讨的 260 个患者中,4.6% 的患者对实验中的第一个有关认识的问题作出了回应。

这是比国家审计项目中记载的患者回忆的认识事情发作频率高出了数百倍。经过握拳作出回应的患者中有大约非常之四,也即整个研讨组中 1.9% 的患者,还在实验的第二个问题中标明感到苦楚。

这个成果引发了一些道德上的困惑。“每逢我和实习医生谈到这个论题,我都会说到它的哲学成分,” 桑德斯说道,“假如患者不记住,那这仍是一个问题吗?”

桑德斯标明,没有依据标明那些在孤立前臂实验中作出反响,但后来又未能记住这些阅历的患者,会继续发展出像唐娜相同的伤口性应激妨碍或其他心思问题。假如没有这些长时刻影响,你或许会得出结论:手术中暂时恢复了认识是不幸的,但也不用慌张。

可是这项研讨依然使桑德斯感到不安,他说:“我的观念是,患者(在手术中)应该坚持毫无认识,并且作为一个想要了解术中知晓发作机制的研讨人员,也作为一个期望可以供给高质量护理并到达患者预期的临床医生,咱们有职责了解这种平衡,并弄清楚术中知晓真实的发作率和影响要素,了解它是否会对患者形成影响,并寻觅避免这种状况的办法。”

 

常常协助,总是安慰

鉴于大多数患者阅历全身麻醉后安然无恙,未呈现伤口性回忆,对麻醉觉悟的报导有或许会引起患者不用要的术前焦虑,包含本文在内。

在最坏的状况下,这些惊惧乃至或许会阻挠一些患者承受必要的医疗程序。当然,桑德斯等麻醉医生现已着重发作明晰回忆的危险很小,可是假如你感到焦虑,你应该将你的忧虑通知医务人员。

至于是否要让这一现象愈加广为人知,还存在很大的争议。例如,华盛顿大学注册处的陈述显现,因为对所阅历的体会缺少了解,一些患者的苦楚会被扩大。他们以为恢复认识是自己行将死去的标志。假如他们事前知道危险,这种惊惧或许有或许会被缓解。

更好地了解术中知晓,或许能协助医务人员学会应对阅历过这种精神伤口的患者。包含唐娜在内的许多患者感觉到,他们的陈述被医疗人员误解或直接忽视了。

华盛顿挂号处发现,那些陈述了术中知晓的患者中,有 75% 的人对医院的回应不满意,51% 的人说麻醉医生和外科医生都没有对他们的阅历标明同情。整体上,只要 10% 的人收到了抱歉,只要 15% 的人被转介进行咨询,来协助他们应对精神伤口。

唐娜说她地点医院的许多医务人员好像对她的精神伤口感到非常困惑。当她恢复感觉后,她企图向护理们解说她方才阅历了什么,可是他们仅仅默默地站着。她说:“我将永久不会忘掉他们的表情——他们好像很震动。”她把这归结于对这一现象缺少相应的教育和了解,“他们不知道怎么处理这种状况”。

唐娜在伤口后的几年里变得愈加刚强,她现在正企图纠正这个问题,与加拿大的大学协作来教育医生了解术中知晓的危险,以及对待患者的最佳办法。

虽然可以运用前臂孤立技能来寻觅保证患者处于无认识状况的最佳程序,但医学界的终究意图是避免伤口阅历的发作。“或许存在特定药物的组合,可以发作正确的麻醉混合物,来使人与外部的感官世界更好地阻隔,”桑德勒说。

跟着咱们对麻醉状况的了解加深,咱们乃至有望使得手术过程中的这种开始的无认识反响为咱们所运用。临床对照实验发现,某些特定方式的医疗催眠被发现可以对患者的体会发作真实的影响——而麻醉状况是一个将其付诸实践的最佳时刻。

虽然当患者处于全身麻醉的状况时,大脑中信号的广泛传播好像受到了阻挠,可是有依据标明某些区域仍有反响,包含听觉皮层,这标明医务人员或许可以在患者无认识的状况下向其传达主张或许鼓舞,以减轻他们术后的苦楚。

对这种或许性的研讨很少,可是德国耶拿大学医院的珍妮·罗森达尔(Jenny Rosendahl)和搭档们测验搜集现有的一切依据。他们的元剖析显现,这种做法对患者术后厌恶和吐逆的程度带来了细小却明显的改进,并且术后的吗啡运用量也有所削减。

明显,没有人主张你成心让患者坚持彻底清醒,但或许有朝一日,更多的麻醉医生可以将大脑吸收信息的才能运用在手术台上。咱们在奥秘的认识含糊期间听到的话可以对术后恢复有继续的影响,这是一个振奋人心的主意。

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